Ziel des Artikels

Dieser Artikel hilft Ihnen dabei nachzuvollziehen, warum der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI nur berechnet / ausgewiesen wird, wenn die Grenze des Pflegegrades durch die pflegebedingten Aufwendungen überschritten wird.


Ausgangssituation

Der/die BewohnerIn ist neu in Ihre Einrichtung eingezogen. Werden weniger als 30,42 Tage im Monat abgerechnet, kann es dazu kommen, dass die pflegebedingten Aufwendungen, welche als Grundlage der Berechnung des Leistungszuschlags dienen, die Grenze des Pflegegrads unterschreiten. Dies hat zur Folge, dass der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI nicht berechnet wird.

Kommt es zu einem solchen Fall, werden die Leistungen, welche Sie unter "Administration - Abrechnung - Entgeltvereinbarungen - Berechnungsregeln 1 - Begrenzung auf den Höchstbetrag des Pflegegrades - Zusätzliche begrenzte Leistungen" hinterlegt haben, anteilig bis zur Grenze des Pflegegrades berücksichtigt, um die Differenz zu den pflegebedingten Aufwendungen zu füllen.

Veranschaulichende Rechenbeispiele
Rechenbeispiel bis zum 31.12.2023
Die pflegebedingten Aufwendungen überschreiten die Grenze des Pflegegrades
  1. 2.500,00 € (Kosten des Pflegesatzes) + 300 € (Ausbildungszuschlag) = 2.800,00 €
  2. 2.800,00 € - 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) = 1.538,00 €
  3. (1.538,00 € : 100) * 25 = 384,50 €
    1. Dies entspricht dem Anteil nach § 43c SGB XI in Höhe von 25%
  4. 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) + 384,50 € (25% Anteil) = 1.646,50 €
    1. Diese Summe entspricht der Rechnungssumme, welche an die Pflegekasse ausgewiesen wird.
    2. Im Belegtext wird die Summe von 384,50 € ebenfalls ausgewiesen.
Die pflegebedingten Aufwendungen unterschreiten die Grenze des Pflegegrades
  1. 1.000,00 € (Kosten des Pflegesatzes) + 150 € (Ausbildungszuschlag) = 1.150,00 €
  2. 1.150 € - 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) = -112,00 €
  3. (-112,00 € : 100) * 25 = -28,00 €
    1. Dies entspricht dem Anteil nach § 43c SGB XI in Höhe von 25%
  4. 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) - 28,00 € (25% Anteil) = 1.234,00 €
    1. Auf Grund der Berechnung eines negativen "Zuschlags" würde eine Minderung der Grenze des Pflegegrades erfolgen.

Rechenbeispiel ab dem 01.01.2024
Die pflegebedingten Aufwendungen überschreiten die Grenze des Pflegegrades
  1. 2.500,00 € (Kosten des Pflegesatzes) + 300 € (Ausbildungszuschlag) = 2.800,00 €
  2. 2.800,00 € - 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) = 1.538,00 €
  3. (1.538,00 € : 100) * 30 = 461,40 €
    1. Dies entspricht dem Anteil nach § 43c SGB XI in Höhe von 30%
  4. 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) + 461,40 € (30% Anteil) = 1.723,40 €
    1. Diese Summe entspricht der Rechnungssumme, welche an die Pflegekasse ausgewiesen wird.
    2. Im Belegtext wird die Summe von 461,40 € ebenfalls ausgewiesen.
Die pflegebedingten Aufwendungen unterschreiten die Grenze des Pflegegrades
  1. 1.000,00 € (Kosten des Pflegesatzes) + 150 € (Ausbildungszuschlag) = 1.150,00 €
  2. 1.150 € - 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) = -112,00 €
  3. (-112,00 € : 100) * 25 = -33,60 €
    1. Dies entspricht dem Anteil nach § 43c SGB XI in Höhe von 30%
  4. 1.262,00 € (Grenze des Pflegegrades 3) - 33,60 € (30% Anteil) = 1.228,40 €
    1. Auf Grund der Berechnung eines negativen "Zuschlags" würde eine Minderung der Grenze des Pflegegrades erfolgen.

Info

Überschreiten die pflegebedingten Aufwendungen die Grenze des Pflegegrades, wird der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI berücksichtigt.

Unterschreiten die pflegebedingten Aufwendungen die Grenze des Pflegegrades, wird der Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI nicht berücksichtigt.